复杂腹壁疝是指巨大疝和（或）合并一系列并发症的腹壁疝。其中感染是腹壁疝修补手术失败的主要因素之一，腹壁疝合并感染主要包括以下范畴：（1）腹壁疝合并皮肤软组织感染；（2）腹壁疝合并腹壁或腹腔隐匿性感染；（3）腹壁疝合并补片感染；（4）腹壁疝合并补片感染导致的复杂情况（如器官侵蚀、组织清创切除后巨大缺损）等。腹壁疝合并感染如处理不当，会导致再感染或疝复发，需多次手术处理，不仅增加患者和医保成本，且严重影响患者生活质量和对医生的信任度[1]。此类患者的治疗理念与常规腹壁疝修补手术大不相同，对疝外科医生具有挑战性，因而要求在术前及术中对感染进行严格评估、认真把握手术时机、选择恰当手术方式和加强围手术期管理。此外对采取分期治疗（一期清创与补片取出，二期修复重建），还是同期修补也存在争议。目前对腹壁疝合并感染的临床诊疗尚未形成统一的认识，更缺少相关指南与共识，临床处理大多遵循个体化原则。

本共识结合腹壁疝合并感染的最新研究与观点，经编审委员会专家反复讨论形成，以期为临床诊疗提供一定的借鉴与参考。

一、腹壁疝合并皮肤软组织感染

腹壁疝合并皮肤或软组织感染临床并不少见。根据腹壁疝的病因调查发现，阑尾、胆囊切除术后的腹壁感染、切口愈合不良而继发的腹壁切口疝患者占腹壁切口疝患者的40%以上[2]。此类患者往往在切口疝形成的同时合并局部皮肤及软组织感染，此外，巨大腹壁疝、病史时间长可合并慢性皮肤溃疡。原发感染灶的存在使疝修补材料的置入成为难题，感染一旦累及修补材料，会引起腹壁深层感染，造成更严重的后果。针对腹壁疝合并皮肤或软组织感染患者，依据中华医学会疝与腹壁外科学组《腹壁切口疝诊断和治疗指南（2018 版）》原则上先行清创与抗感染，待腹壁感染完全愈合行临床观察（≥3个月）后，择期实施疝修补手术[3]。但这种治疗方式增加了患者经济负担，大大延长了治疗周期。

近年来，有专家提出将腹壁疝合并皮肤或软组织感染行一期同时手术的理念[4]。对于感染局限、大面积浅表溃疡者，经必要的术前准备，可遵循腹壁疝处理原则，同期行感染灶清除、腹壁缺损修补与重建及皮肤整形（切除皮肤溃疡灶），术中严格无菌操作，合理放置引流。术后根据细菌培养结果应用抗生素控制感染，再感染风险较小。

二、腹壁疝合并隐匿性感染

腹壁疝合并腹壁或腹腔隐匿性感染也属于腹壁疝合并皮肤软组织感染范畴，但是其临床症状与体征更加隐蔽、术前难以发现，考验临床医生治疗经验和对手术细节的把握，术中能否发现隐匿感染灶是决定修补成败的关键因素之一。此类患者多由于前次手术曾合并腹腔感染尤其是消化道瘘所致。其临床特征表现为：（1）病史较长（数月乃至数年）且局部皮肤软组织未见明显感染灶；（2）术前超声及CT 检查除显示腹壁缺损外，无可发现的脓肿；（3）术中软组织分离粗糙，未重视软组织内可能存在隐匿性感染灶，导致伤口污染及感染播散。这种隐匿性感染灶内多半存在广谱耐药菌，使术者对疝修补材料的选择与置入方式难以决策。

因此，针对此类腹壁疝患者处理的关键是：术前应充分了解有无腹腔感染及消化道瘘病史，术中仔细操作，及时发现并彻底清除感染灶（包括隐匿性窦道、包裹性脓肿、感染线结及周围坏死组织等），用碘伏局部擦拭或浸泡，避免污染术野，放置闭式引流，取感染物做细菌培养，术后合理使用抗生素等。

三、腹壁疝合并补片感染

（一）腹壁疝合并补片感染的发病因素

腹壁疝合并补片相关性感染定义为补片植入后与补片有直接或间接关联的感染事件。根据感染时间的不同，分为早期感染（术后＜30d）和迟发性感染（术后≥30d）。常表现为手术切口附近的急性炎症，继而出现局部积液征象，可出现迁延不愈的皮肤破溃、排脓和慢性窦道形成，甚至部分补片外露[5]。此外，补片侵蚀器官会导致肠梗阻、腹盆腔脓肿、肠瘘、尿瘘等一系列严重并发症[6-7]。

补片感染发生的主要原因可以归结为以下几个方面：（1）患者因素。吸烟，肥胖，合并免疫力低下、营养不良、低蛋白血症、糖尿病等基础疾病，使用激素、免疫抑制剂等[8]。（2）医源性因素。包括是否严格遵循无菌原则、手术操作者技术水平、手术后存在感染危险因素时是否合理使用抗生素早期干预等[9]。（3）补片材料因素。补片的材质、类型、补片放置的层次、筋膜松解方式与补片感染的发生显著相关。临床观察发现普通网塞、微孔平片、含膨化聚四氟乙烯的材料其补片相关性感染的发生率较高[10-17]。

（二）腹壁疝合并补片感染的诊断与评估

补片感染的诊断主要根据患者病史、查体及辅助检查结果进行综合判断。但是对于复杂的补片感染如补片侵蚀腹腔内脏器，其诊断往往较困难，需要更丰富的临床经验。

1. 病史：患者有在补片修补术后出现下列感染前驱症状，如局部皮肤红肿、皮下积液、伤口愈合不良及发热等情况，或有长期反复感染及补片部分取出史。

2. 查体：腹壁一处或多处窦道形成，窦道有脓液、肠液、尿液、大便流出，或伴有不全性肠梗阻。

3. 辅助检查：临床上常采用腹部超声、CT、MRI 等影像学检查，以及血检和分泌物培养对补片相关性感染进行诊断。其中超声检查优势在于能够动态观察补片的形态、位置及局部积液情况，确定感染范围，结合超声引导下穿刺抽液，使治疗更加精准化[18-19]。经窦道造影加CT 扫描，可帮助评估有无深部补片感染或器官侵蚀[20-21]。有研究表明超声联合CT 诊断价值优于单一超声或CT。分泌物培养可以为围手术期抗生素使用提供指导，常规血检有C 反应蛋白、白细胞计数等[22-23]。

（三）腹壁疝合并补片感染的外科处理

1. 腹壁疝术后手术部位感染的处理：腹壁疝手术部位感染（surgical site iinfection，SSI）是导致后续补片相关性感染的直接原因之一，术中严格的无菌操作，术野碘伏冲洗、放置负压引流可降低SSI发生，出现SSI 后需谨慎应对，及时处理。临床上将SSI 分为浅层感染及深层感染两种，其中浅层切口感染与常规的软组织感染并无明显差异，大部分患者经过换药、引流、追加抗菌药物等措施干预后，可痊愈；而深层感染易波及补片，即使经过换药、清创、负压吸引等措施干预后，仍存在伤口迁延不愈及补片感染风险[24]。

2. 补片挽救措施：补片感染发生后并非所有患者均需行补片取出术，部分患者可采取补片挽救措施，成功保留补片，避免再次手术[25-26]。根据补片类型及放置层次不同，保守治疗成功率也存在明显差异。此外对保守治疗效果占优的案例更可能被写作并发表，这类文献报道多为短期研究，缺乏长期随访了解是否发生补片再感染，因此保守治疗的成功率很可能被严重高估。

挽救补片的措施有：（1）针对性的抗生素治疗；（2）切口部位积极换药处理；（3）脓肿形成具备穿刺指征者，可穿刺放置吸引；（4）持续负压吸引。以上措施均可有效控制较轻的补片感染，有机会保留补片。

3. 补片取出指征：包括（1）普通网塞、微孔平片、含膨化聚四氟乙烯复合材料引起的感染需取出补片[17,27]；（2）经超声、CT 等影像学检查支持补片皱缩变形严重、形成致密纤维组织周围包裹感染灶或脓肿；（3）确定补片有器官侵蚀，如肠管、膀胱、血管等；（4）经积极补片挽救措施治疗无效、完全或者部分保留补片经1～2 周治疗后肉芽生长不佳或感染反复者[7]；（5）合并耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的补片感染；（6）对患者生活、身心健康造成极大困扰，患者本人坚决要求去除补片者。

4. 手术时机：腹壁疝术后早期感染通过保守治疗，部分患者伤口可愈合[25-26]，后续需密切随访观察。慢性补片感染或窦道形成后保守治疗措施效果有限，需行手术取出感染补片。在感染早期，补片与组织未完全融合，此时补片取出较为容易，术后相关并发症发生率较低，但疝复发率较高；对于慢性感染，因肉芽组织长入补片，手术区域瘢痕增生明显，部分患者肠粘连致密或有器官侵蚀，手术难度明显增加，相关并发症也会相应增多。大多研究认为保守治疗一般不超过6个月[24-25, 28-29]，但应何时停止，目前尚无统一意见，因此，针对补片感染的手术时机选择仍存在一定争议。关于分期手术，2012年后发表的文献支持短期内二期修补：即第一期采用松解粘连、移除补片、切除病变肠管、切除部分疝囊，腹腔冲洗，尽可能关闭腹壁，如无法关闭，利用Bogota袋暂时关腹；术后营养支持、抗生素等治疗5～8d 后，行二期修补[30]。

5. 手术要点：

（1）术中亚甲蓝的应用。亚甲蓝介导的补片取出术具有一定的应用价值，通过窦道注入亚甲蓝，可起到示踪补片位置并了解感染层次，帮助术中确定是否存在多间隙感染及器官侵蚀等情况[31-32]。通过亚甲蓝示踪，切除窦道及坏死组织，能彻底清除感染灶，逐层解剖充分显露补片，以尽可能靠近补片进行操作，并仔细去除固定补片的缝线[33]。一般仅移除染色补片，保留部分不被染色、与组织嵌合良好的补片，不仅可减少再感染发生，也降低了疝复发风险[4,31]。

（2）补片完全与部分取出选择。补片完全与部分取出影响术后疝复发和再感染率，如何选择，仍存在分歧。一般认为部分补片取出，可达到控制感染和利用保留的补片去加强腹壁缺损的双重目的。来自多中心疝数据库的一项研究分析了1904 例接受补片取出的腹壁疝患者的临床资料，观察术后并发症包括SSI 和再手术率，结果提示补片部分取出的并发症明显高于完全取出（35%比29%，P=0.01）[34]。

有作者系统回顾和队列荟萃分析比较了近20 年腹壁疝完全取出感染补片与部分取出的情况，包括5 项观察性研究共421 例患者纳入分析。结果部分取出感染补片的感染复发率为58.5%，完全取出的为25.5%，差异有统计学意义（P＜0.001）；部分取出感染补片的疝复发率为9.7%（8/82），完全取出的为40.2%（41/102），但差异无统计学意义（P=0.15）[31]。目前对于普通网塞、微孔平片、含膨化聚四氟乙烯复合材料引起的感染，选择补片完全取出，意见较为一致。

（3）术后并发症及其预防措施。补片取出术可能会发生以下并发症：①伤口感染。补片感染切口多为Ⅲ类，术后切口感染、皮下脓肿形成等机会较大；有研究认为补片部分取出的有一半患者会经历反复感染及窦道形成[35-36]。术中应尽可能取出补片、彻底清除坏死组织和死腔，根据细菌培养结果针对性使用抗生素；②疝复发。感染补片移除后通常缺损会比原缺损更大，修复重建较困难，疝复发风险较高，再手术难度高。研究显示如果直接缝合复发率达88%，一期应用合成补片再感染率为50%～90%，一期应用生物或生物合成补片复发率为14%～17%，一期应用自体组织复发率为35%[37]。鉴于此，要加强患者教育，术后使用腹带保护应不少于6 个月、避免负重、控制体重、定期随访等；③肠瘘。肠损伤行肠修补或肠切除者需警惕术后肠瘘发生，诊断明确应立即手术，再手术方式应考虑补片放置层次、是否去除补片等因素，有条件行腔镜探查修补肠管穿孔是更好的选择。所以补片取出术前应充分肠道准备，术中仔细操作减少副损伤，避免腹腔污染，肠吻合要保证吻合口血供良好并进行必要加固，术后合理使用抗生素及营养支持，放置腹腔引流并保持引流通畅，防止脱管。

6. 腹腔镜应用：腹腔镜手术已广泛应用于腹外疝的修补手术中。补片感染手术中采用腹腔镜探查帮助了解肠管粘连情况、有无腹腔脓肿及器官侵蚀[38]，即使确定开放手术，腔镜探查也有一定帮助。近年来也有学者研究腹腔镜手术治疗腹壁疝修补术后补片感染的疗效，认为腹腔镜手术取出腹腔内补片修补术（IPOM）感染补片，具有补片完整取出率高、感染复发率低、副损伤少、术后恢复快等优点，值得临床应用及推广[8]。但由于属于污染手术，经腹腔镜操作有腹腔内污染可能，尚需进一步的研究评估其在治疗补片相关感染中的应用价值。

6. 手术过程中特殊情况的处理：

（1）肠粘连及补片侵蚀器官的处理。由于前次疝修补术中补片材质、放置层次或固定问题，补片可发生移位并与肠管或膀胱接触发生侵蚀，特别是对术前细菌培养提示大肠杆菌的患者，因大肠杆菌作为肠道内正常菌群发生移位，补片在组织深部持续性的感染和直接接触刺激，致发生肠瘘的可能性大[5]。对术前可疑肠瘘、膀胱瘘者应首先完善超声与CT检查，并经窦道、消化道或泌尿道造影（或膀胱镜检）以明确诊断。对于术前检查不明确的，高度怀疑可能存在补片侵蚀的患者，可于术中使用腹腔镜进行探查明确是否有脏器受累。对可疑或证实有肠瘘患者，术前需充分肠道准备，术中应尽可能使用剪刀分离，避免用电刀或超声刀直接分离致密粘连，减少迟发性肠管损伤，如术中发现肠管浆肌层受损可直接缝合修补，当有黏膜破损或肠瘘可一期切除部分肠管并吻合，对膀胱瘘患者需行膀胱部分切除，术后留置导尿管。

（2）缺损修复与腹壁重建。取出感染补片后，腹壁完整性和紧张度被破坏；同时切除坏死组织将进一步加重腹壁缺损，这将导致术中面临巨大腹壁缺损无法修补等情况的发生。针对中小腹壁缺损可行直接缝合修补，推荐使用单股不可吸收缝线，以长期维持切口的张力和强度，同时减少线结异物反应和线结周围微脓肿形成，降低SSI 和疝复发风险。对于术前评估存在较大腹壁缺损患者，应充分术前准备及必要腹腔增容，术中尽可能缩小缺损面积，可采取筋膜松解、或主动减容等方法关闭。非污染严重情况可使用单股大网孔聚丙烯材料加强修补，术区放置引流。生物补片对耐受感染有一定优势，

但污染的手术创面可能导致生物补片降解速度加快，增加疝复发风险，目前生物补片种类较多，术者应根据其性能合理选用。对于缺损巨大无法关闭筋膜缺损时可使用补片在缺损边缘进行“桥接（bridge）”或自体组织完成重建与修补。补片加强修补适用于1 级（低危）和2 级（合并症）腹壁缺损和部分污染较轻的3 级（潜在污染）的腹壁缺损。对于污染严重的3 级腹壁缺损和感染状态下的4 级腹壁缺损不推荐使用，可采用暂时关闭方法，二期修复[39]。

四、小结

腹壁疝合并皮肤软组织或补片感染的诊疗具有挑战性，如处理不当，可导致疝修补失败，也会增加医患矛盾和医保负担。腹壁疝合并感染围手术期准备周期长，手术复杂，易遗漏隐匿性感染灶，部分患者可能需要分期手术完成修补。本共识认为：（1）腹壁疝合并皮肤软组织感染在条件允许的情况下可同期行感染灶清除、腹壁缺损修补与重建及皮肤整形；对病史中曾合并腹腔感染尤其是消化道瘘的患者，应警惕隐匿性感染。术中应仔细操作，彻底清除感染灶（包括隐匿性窦道、包裹性小脓肿、感染线结及周围坏死组织），避免污染术野，及时用碘伏局部擦拭或浸泡，放置闭式引流，感染物送细菌培养，术后合理使用抗生素等。（2）腹壁疝合并补片感染需术前详细评估，决定行补片挽救或者部分、完全取出；术中应用亚甲蓝寻找病灶、碘伏冲洗术野、放置负压引流、术后抗感染是手术成功的关键。（3）对补片导致的器官侵蚀如肠瘘、膀胱瘘及感染补片取出后的巨大缺损，需根据手术中的具体情况，采用个体化治疗方案。上述治疗手段，有益于提高此类腹壁疝手术的成功率。